Report drug side effects

Report drug side effects

نام گزارشگر*
First Last
نام بیمار
First Last
سن بیمار*
جنسیت*
- مرد
- زن
تلفن ثابت گزارشگر
لطفاً تلفن ثابت را به همراه کد درج نمایید.
تلفن همراه گزارشگر*
ایمیل گزارشگر
نام دارو*
لطفاً نام دارو را جهت پیگیری درج نمایید.
شماره سری ساخت (Batch Number)
عارضه جانبی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده*